ટિબિયલ ફ્રેક્ચરની સારવાર માટે ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ (સુપ્રાપેટેલર અભિગમ)

સુપ્રાપેટેલર એપ્રોચ એ અર્ધ-વિસ્તૃત ઘૂંટણની સ્થિતિમાં ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે સુધારેલ સર્જિકલ અભિગમ છે.હોલક્સ વાલ્ગસ પોઝિશનમાં સુપ્રાપેટેલર એપ્રોચ દ્વારા ટિબિયાના ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ કરવા માટે ઘણા ફાયદા છે, પરંતુ ગેરફાયદા પણ છે.કેટલાક સર્જનો ટિબિયાના પ્રોક્સિમલ 1/3 ના એક્સ્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર ફ્રેક્ચર સિવાયના તમામ ટિબિયલ ફ્રેક્ચરની સારવાર માટે SPN નો ઉપયોગ કરવા ટેવાયેલા છે.

SPN માટેના સંકેતો છે:

1. ટિબિયલ સ્ટેમના કમિનિટેડ અથવા સેગમેન્ટલ ફ્રેક્ચર.2;

2. દૂરના ટિબિયલ મેટાફિસિસના અસ્થિભંગ;

3. નિતંબ અથવા ઘૂંટણનું અસ્થિભંગ પૂર્વ-અસ્તિત્વમાં વળાંકની મર્યાદા સાથે (દા.ત., હિપ સંયુક્ત અથવા ફ્યુઝન, ઘૂંટણની અસ્થિવા) અથવા ઘૂંટણ અથવા હિપને ફ્લેક્સ કરવામાં અસમર્થતા (દા.ત., હિપનું પશ્ચાદવર્તી અવ્યવસ્થા, ipsilateral નું અસ્થિભંગ ફેમર);

4. ઇન્ફ્રાપેટેલર કંડરા પર ત્વચાની ઇજા સાથે સંયુક્ત ટિબિયલ અસ્થિભંગ;

5. વધુ પડતા લાંબા ટિબિયાવાળા દર્દીમાં ટિબિયલ ફ્રેક્ચર (ફ્લોરોસ્કોપી હેઠળ જ્યારે ટિબિયાની લંબાઈ ટ્રિપોડની લંબાઈ કરતાં વધી જાય છે જેના દ્વારા ફ્લોરોસ્કોપી પસાર થઈ શકે છે ત્યારે ટિબિયાના પ્રોક્સિમલ છેડાની કલ્પના કરવી ઘણીવાર મુશ્કેલ હોય છે).

મિડ-ટિબિયલ ડાયાફિસિસ અને ડિસ્ટલ ટિબિયલ ફ્રેક્ચરની સારવાર માટે અર્ધ-વિસ્તૃત ઘૂંટણની સ્થિતિ ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ટેકનિકનો ફાયદો રિપોઝિશનિંગની સરળતા અને ફ્લોરોસ્કોપીની સરળતામાં રહેલો છે.આ અભિગમ ટિબિયાની સંપૂર્ણ લંબાઈને ઉત્કૃષ્ટ ટેકો અને મેનીપ્યુલેશનની જરૂર વગર અસ્થિભંગના સરળ સૅજિટલ ઘટાડવા માટે પરવાનગી આપે છે (આંકડા 1, 2).આ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ તકનીકમાં મદદ કરવા માટે પ્રશિક્ષિત સહાયકની જરૂરિયાતને દૂર કરે છે.

આકૃતિ 1: ઇન્ફ્રાપેટેલર એપ્રોચ માટે ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ટેકનિક માટે લાક્ષણિક સ્થિતિ: ઘૂંટણ ફ્લોરોસ્કોપિકલી પેનિટ્રેબલ ટ્રાઇપોડ પર ફ્લેક્સ્ડ સ્થિતિમાં છે.જો કે, આ સ્થિતિ અસ્થિભંગ બ્લોકની નબળી ગોઠવણીને વધારી શકે છે અને અસ્થિભંગ ઘટાડવા માટે વધારાની ઘટાડો તકનીકોની જરૂર છે.

આકૃતિ 2: તેનાથી વિપરીત, ફોમ રેમ્પ પર વિસ્તૃત ઘૂંટણની સ્થિતિ ફ્રેક્ચર બ્લોક ગોઠવણી અને અનુગામી મેનીપ્યુલેશનની સુવિધા આપે છે.

સર્જિકલ તકનીકો

ટેબલ/પોઝિશન દર્દી ફ્લોરોસ્કોપિક બેડ પર સુપિન પોઝીશનમાં સૂતો હોય છે.નીચલા હાથપગના ટ્રેક્શન કરી શકાય છે, પરંતુ તે જરૂરી નથી. વેસ્ક્યુલર ટેબલ સુપ્રાપેટેલર એપ્રોચ ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે યોગ્ય છે, પરંતુ તે જરૂરી નથી.જો કે, મોટાભાગના ફ્રેક્ચર સેટિંગ પથારી અથવા ફ્લોરોસ્કોપિક પથારીની ભલામણ કરવામાં આવતી નથી કારણ કે તે સુપ્રાપેટેલર એપ્રોચ ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે યોગ્ય નથી.

ipsilateral જાંઘને પેડિંગ કરવાથી નીચલા હાથપગને બાહ્ય રીતે ફેરવાયેલી સ્થિતિમાં રાખવામાં મદદ મળે છે.પછી જંતુરહિત ફીણ રેમ્પનો ઉપયોગ પોસ્ટરોલેટરલ ફ્લોરોસ્કોપી માટે અસરગ્રસ્ત અંગને કોન્ટ્રાલેટરલ બાજુથી ઉપર લાવવા માટે કરવામાં આવે છે, અને ફ્લેક્સ્ડ હિપ અને ઘૂંટણની સ્થિતિ પણ પિન અને ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ પ્લેસમેન્ટને માર્ગદર્શન આપવામાં મદદ કરે છે.બેલ્ટ્રાન એટ અલ સાથે, શ્રેષ્ઠ ઘૂંટણની વળાંક કોણ હજુ પણ ચર્ચામાં છે.10° ઘૂંટણનું વળાંક સૂચવે છે અને કુબિયાક 30° ઘૂંટણનું વળાંક સૂચવે છે.મોટાભાગના વિદ્વાનો સહમત છે કે આ રેન્જમાં ઘૂંટણના વળાંકવાળા ખૂણા સ્વીકાર્ય છે.

જો કે, ઈસ્ટમેન એટ અલ.જાણવા મળ્યું કે ઘૂંટણની વળાંકનો કોણ ધીમે ધીમે 10° થી 50° સુધી વધારવામાં આવ્યો હતો, સાધનના પર્ક્યુટેનીયસ પ્રવેશ પર ફેમોરલ ટેલોનની અસર ઓછી થઈ હતી.તેથી, ઘૂંટણનો વધુ વળાંકનો કોણ યોગ્ય ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ એન્ટ્રી પોઝિશન પસંદ કરવામાં અને ધનુની સમતલમાં કોણીય વિકૃતિઓને સુધારવામાં મદદ કરશે.

ફ્લોરોસ્કોપી

સી-આર્મ મશીનને અસરગ્રસ્ત અંગમાંથી ટેબલની વિરુદ્ધ બાજુએ મૂકવું જોઈએ અને જો સર્જન અસરગ્રસ્ત ઘૂંટણની બાજુમાં ઊભા હોય, તો મોનિટર સી-આર્મ મશીનના માથા પર હોવું જોઈએ અને તેની નજીક હોવું જોઈએ. .આ સર્જન અને રેડિયોલોજિસ્ટને મોનિટરને સરળતાથી અવલોકન કરવાની મંજૂરી આપે છે, સિવાય કે જ્યારે ડિસ્ટલ ઇન્ટરલોકિંગ નેઇલ નાખવાની હોય.ફરજિયાત ન હોવા છતાં, લેખકો ભલામણ કરે છે કે જ્યારે મધ્યસ્થ ઇન્ટરલોકિંગ સ્ક્રૂ ચલાવવાનો હોય ત્યારે સી-આર્મને એક જ બાજુ અને સર્જનને વિરુદ્ધ બાજુએ ખસેડવામાં આવે.વૈકલ્પિક રીતે, સી-આર્મ મશીન અસરગ્રસ્ત બાજુ પર મૂકવું જોઈએ જ્યારે સર્જન કોન્ટ્રાલેટરલ બાજુ પર પ્રક્રિયા કરે છે (આકૃતિ 3).આ પદ્ધતિ લેખકો દ્વારા સૌથી સામાન્ય રીતે ઉપયોગમાં લેવામાં આવે છે કારણ કે તે દૂરના લોકીંગ નેઇલને ચલાવતી વખતે સર્જનને મધ્ય બાજુથી બાજુની બાજુ તરફ જવાની જરૂરિયાતને ટાળે છે.

આકૃતિ 3: સર્જન અસરગ્રસ્ત ટિબિયાની વિરુદ્ધ બાજુએ ઊભા છે જેથી મધ્યવર્તી ઇન્ટરલોકિંગ સ્ક્રૂ સરળતાથી ચલાવી શકાય.ડિસ્પ્લે સર્જનની સામે, સી-આર્મના માથા પર સ્થિત છે.

અસરગ્રસ્ત અંગને ખસેડ્યા વિના તમામ એન્ટિરોપોસ્ટેરિયર અને મધ્ય-પાર્શ્વીય ફ્લોરોસ્કોપિક દૃશ્યો મેળવવામાં આવે છે.આ ફ્રેક્ચર સાઇટના વિસ્થાપનને ટાળે છે જે અસ્થિભંગ સંપૂર્ણપણે ઠીક થાય તે પહેલાં ફરીથી સેટ કરવામાં આવી છે.વધુમાં, ઉપર વર્ણવેલ પદ્ધતિ દ્વારા સી-આર્મને ટિલ્ટ કર્યા વિના ટિબિયાની સંપૂર્ણ લંબાઈની છબીઓ મેળવી શકાય છે.

ત્વચાનો કાપ મર્યાદિત અને યોગ્ય રીતે વિસ્તૃત બંને ચીરો યોગ્ય છે.ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ માટે પર્ક્યુટેનિયસ સુપ્રાપેટેલર અભિગમ નખને ચલાવવા માટે 3-સેમી ચીરોના ઉપયોગ પર આધારિત છે.આમાંના મોટા ભાગના સર્જિકલ ચીરો રેખાંશ હોય છે, પરંતુ તે ત્રાંસી પણ હોઈ શકે છે, જેમ કે ડૉ. મોરાન્ડી દ્વારા ભલામણ કરવામાં આવી છે, અને ડૉ. ટોર્નેટા અને અન્ય લોકો દ્વારા ઉપયોગમાં લેવાતા વિસ્તૃત ચીરા સંયુક્ત પેટેલર સબલક્સેશનવાળા દર્દીઓમાં સૂચવવામાં આવે છે, જેમની પાસે મુખ્યત્વે મધ્યવર્તી અથવા બાજુની પેરાપેટેલર હોય છે. અભિગમઆકૃતિ 4 વિવિધ ચીરો બતાવે છે.

આકૃતિ 4: વિવિધ સર્જીકલ ચીરોના અભિગમોનું ચિત્રણ.1- સુપ્રાપેટેલર ટ્રાન્સપેટેલર લિગામેન્ટ અભિગમ;2- પેરાપેટેલર અસ્થિબંધન અભિગમ;3- મધ્યસ્થ મર્યાદિત ચીરો પેરાપેટેલર અસ્થિબંધન અભિગમ;4- મેડીયલ લાંબા સમય સુધી ચીરો પેરાપેટેલર અસ્થિબંધન અભિગમ;5- લેટરલ પેરાપેટેલર લિગામેન્ટ અભિગમ.પેરાપેટેલર લિગામેન્ટ અભિગમનો ઊંડો સંપર્ક કાં તો સાંધા દ્વારા અથવા સંયુક્ત બર્સાની બહાર હોઈ શકે છે.

ડીપ એક્સપોઝર

પર્ક્યુટેનિયસ સુપ્રાપેટેલર અભિગમ મુખ્યત્વે ક્વાડ્રિસેપ્સ કંડરાને રેખાંશથી અલગ કરીને કરવામાં આવે છે જ્યાં સુધી ગેપ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખ જેવા સાધનોના માર્ગને સમાવી ન શકે.પેરાપેટેલર લિગામેન્ટ અભિગમ, જે ક્વાડ્રિસેપ્સ સ્નાયુની બાજુમાં પસાર થાય છે, તે ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ તકનીક માટે પણ સૂચવવામાં આવી શકે છે.બ્લન્ટ ટ્રોકાર સોય અને કેન્યુલા કાળજીપૂર્વક પેટેલોફેમોરલ સાંધામાંથી પસાર થાય છે, એક પ્રક્રિયા જે મુખ્યત્વે ફેમોરલ ટ્રોકાર દ્વારા ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલના અગ્રવર્તી-ઉચ્ચ પ્રવેશ બિંદુને માર્ગદર્શન આપે છે.એકવાર ટ્રોકાર યોગ્ય રીતે સ્થિત થઈ જાય, તે પછી ઘૂંટણની આર્ટિક્યુલર કોમલાસ્થિને નુકસાન ન થાય તે માટે તેને સ્થાને સુરક્ષિત રાખવું આવશ્યક છે.

હાઇપરએક્સ્ટેંશન પેરાપેટેલર ત્વચા ચીરો સાથે, મધ્યવર્તી અથવા બાજુની અભિગમ સાથે, એક વિશાળ ટ્રાંસલિગમેન્ટસ ચીરો અભિગમનો ઉપયોગ કરી શકાય છે.જોકે કેટલાક સર્જનો બુર્સાને ઇન્ટ્રાઓપરેટિવ રીતે અકબંધ રાખતા નથી, કુબિયાક એટ અલ.માને છે કે બર્સાને અકબંધ સાચવી રાખવું જોઈએ અને વધારાની સાંધાવાળી રચનાઓ પૂરતા પ્રમાણમાં ખુલ્લી હોવી જોઈએ.સૈદ્ધાંતિક રીતે, આ ઘૂંટણના સાંધાને ઉત્તમ રક્ષણ પૂરું પાડે છે અને ઘૂંટણના ચેપ જેવા નુકસાનને અટકાવે છે.

ઉપર વર્ણવેલ અભિગમમાં પેટેલાના હેમી-ડિસ્લોકેશનનો પણ સમાવેશ થાય છે, જે આર્ટિક્યુલર સપાટી પરના સંપર્કના દબાણને અમુક અંશે ઘટાડે છે.નાના સંયુક્ત પોલાણ અને નોંધપાત્ર રીતે મર્યાદિત ઘૂંટણની વિસ્તરણ ઉપકરણ સાથે પેટેલોફેમોરલ સંયુક્ત મૂલ્યાંકન કરવું મુશ્કેલ હોય ત્યારે, લેખકો ભલામણ કરે છે કે અસ્થિબંધન વિભાજન દ્વારા પેટેલાને અર્ધ-વિસ્થાપિત કરી શકાય છે.બીજી બાજુ, મધ્યવર્તી ત્રાંસી ચીરો, સહાયક અસ્થિબંધનને નુકસાન ટાળે છે, પરંતુ ઘૂંટણની ઇજાનું સફળ સમારકામ કરવું મુશ્કેલ છે.

SPN સોય એન્ટ્રી પોઈન્ટ ઈન્ફ્રાપેટેલર એપ્રોચ જેવો જ છે.સોય દાખલ કરતી વખતે અગ્રવર્તી અને બાજુની ફ્લોરોસ્કોપી સુનિશ્ચિત કરે છે કે સોય દાખલ કરવાનું બિંદુ યોગ્ય છે.સર્જને એ સુનિશ્ચિત કરવું જોઈએ કે માર્ગદર્શક સોય પ્રોક્સિમલ ટિબિયામાં પાછળથી ખૂબ દૂર ન જાય.જો તે ખૂબ ઊંડે પશ્ચાદવર્તી રીતે ચલાવવામાં આવે છે, તો તેને પશ્ચાદવર્તી કોરોનલ ફ્લોરોસ્કોપી હેઠળ અવરોધિત નખની મદદથી સ્થાનાંતરિત કરવું જોઈએ.વધુમાં, ઇસ્ટમેન એટ અલ.માને છે કે એન્ટ્રી પિનને ઉચ્ચારિત ફ્લેક્સ્ડ ઘૂંટણની સ્થિતિમાં ડ્રિલ કરવાથી હાઇપરએક્સ્ટેન્ડેડ સ્થિતિમાં અનુગામી ફ્રેક્ચર રિપોઝિશન કરવામાં મદદ મળે છે.

ઘટાડાનાં સાધનો

ઘટાડા માટેના વ્યવહારુ સાધનોમાં વિવિધ કદના પોઈન્ટ રિડક્શન ફોર્સેપ્સ, ફેમોરલ લિફ્ટર્સ, બાહ્ય ફિક્સેશન ઉપકરણો અને એક જ કોર્ટિકલ પ્લેટ સાથે નાના અસ્થિભંગના ટુકડાને ફિક્સ કરવા માટે આંતરિક ફિક્સેટર્સનો સમાવેશ થાય છે.ઉપરોક્ત ઉલ્લેખિત ઘટાડાની પ્રક્રિયા માટે બ્લોકીંગ નખનો પણ ઉપયોગ કરી શકાય છે.રિડક્શન હેમરનો ઉપયોગ સગીટલ એન્ગ્યુલેશન અને ટ્રાન્સવર્સ ડિસ્પ્લેસમેન્ટ વિકૃતિઓને સુધારવા માટે થાય છે.

પ્રત્યારોપણ

ઓર્થોપેડિક આંતરિક ફિક્સેટર્સના ઘણા ઉત્પાદકોએ ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખના પ્રમાણભૂત પ્લેસમેન્ટને માર્ગદર્શન આપવા માટે ઇન્સ્ટ્રુમેન્ટેડ યુઝ સિસ્ટમ્સ વિકસાવી છે.તેમાં વિસ્તૃત પોઝિશનિંગ આર્મ, માર્ગદર્શિત પિન લંબાઈ માપન ઉપકરણ અને મેડ્યુલરી એક્સપેન્ડરનો સમાવેશ થાય છે.તે ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે કે ટ્રોકાર અને બ્લન્ટ ટ્રોકાર પિન ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ એક્સેસને સારી રીતે સુરક્ષિત કરે છે.સર્જને કેન્યુલાની સ્થિતિની પુનઃ પુષ્ટિ કરવી આવશ્યક છે જેથી ડ્રાઇવિંગ ઉપકરણની ખૂબ નજીક હોવાને કારણે પેટેલોફેમોરલ સંયુક્ત અથવા પેરીઆર્ટિક્યુલર સ્ટ્રક્ચર્સને ઇજા ન થાય.

લોકીંગ સ્ક્રૂ

સર્જને ખાતરી કરવી જોઈએ કે સંતોષકારક ઘટાડો જાળવવા માટે પૂરતી સંખ્યામાં લોકીંગ સ્ક્રૂ દાખલ કરવામાં આવ્યા છે.નાના અસ્થિભંગના ટુકડાઓ (પ્રોક્સિમલ અથવા ડિસ્ટલ) નું ફિક્સેશન અડીને આવેલા ફ્રેક્ચર ટુકડાઓ વચ્ચે 3 અથવા વધુ લોકીંગ સ્ક્રૂ સાથે અથવા એકલા ફિક્સ-એંગલ સ્ક્રૂ વડે પૂર્ણ થાય છે.ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ટેકનિક માટે સુપ્રાપેટેલર અભિગમ સ્ક્રુ ડ્રાઇવિંગ તકનીકની દ્રષ્ટિએ ઇન્ફ્રાપેટેલર અભિગમ જેવો જ છે.લૉકિંગ સ્ક્રૂ ફ્લોરોસ્કોપી હેઠળ વધુ સચોટ રીતે ચલાવવામાં આવે છે.

ઘા બંધ

વિસ્તરણ દરમિયાન યોગ્ય બાહ્ય આવરણ સાથેનું સક્શન હાડકાના મુક્ત ટુકડાઓને દૂર કરે છે.બધા જખમોને સારી રીતે સિંચાઈ કરવાની જરૂર છે, ખાસ કરીને ઘૂંટણની સર્જિકલ સાઇટ.ક્વાડ્રિસેપ્સ કંડરા અથવા અસ્થિબંધન સ્તર અને ભંગાણના સ્થળે સીવને પછી બંધ કરવામાં આવે છે, ત્યારબાદ ત્વચા અને ચામડી બંધ થાય છે.

ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ દૂર કરવું

સુપ્રાપેટેલર અભિગમ દ્વારા ચલાવવામાં આવતી ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલને અલગ સર્જીકલ અભિગમ દ્વારા દૂર કરી શકાય છે કે કેમ તે વિવાદાસ્પદ રહે છે.ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ રિમૂવલ માટે ટ્રાન્સઆર્ટિક્યુલર સુપ્રાપેટેલર અભિગમ એ સૌથી સામાન્ય અભિગમ છે.આ ટેકનીક 5.5 મીમી હોલો ડ્રીલનો ઉપયોગ કરીને સુપ્રાપેટેલર ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ચેનલ દ્વારા ડ્રિલિંગ કરીને ખીલીને ખુલ્લી પાડે છે.નેઇલ રિમૂવલ ટૂલ પછી ચેનલ દ્વારા ચલાવવામાં આવે છે, પરંતુ આ દાવપેચ મુશ્કેલ હોઈ શકે છે.પેરાપેટેલર અને ઇન્ફ્રાપેટેલર અભિગમ એ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નખ દૂર કરવાની વૈકલ્પિક પદ્ધતિઓ છે.

જોખમો ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ ટેકનિક માટે સુપ્રાપેટેલર અભિગમના સર્જિકલ જોખમો પેટેલા અને ફેમોરલ ટેલસ કોમલાસ્થિને તબીબી ઇજા, અન્ય ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર સ્ટ્રક્ચર્સને તબીબી ઇજા, સંયુક્ત ચેપ અને ઇન્ટ્રા-આર્ટિક્યુલર કચરો છે.જો કે, અનુરૂપ ક્લિનિકલ કેસ રિપોર્ટનો અભાવ છે.ચૉન્ડ્રોમાલેશિયાવાળા દર્દીઓ તબીબી રીતે પ્રેરિત કોમલાસ્થિની ઇજાઓ માટે વધુ સંવેદનશીલ હોય છે.પેટેલર અને ફેમોરલ આર્ટિક્યુલર સપાટીના માળખાને તબીબી નુકસાન આ સર્જીકલ અભિગમ, ખાસ કરીને ટ્રાન્સઆર્ટિક્યુલર અભિગમનો ઉપયોગ કરીને સર્જનો માટે મુખ્ય ચિંતાનો વિષય છે.

આજની તારીખે, અર્ધ-વિસ્તરણ ટિબિયલ ઇન્ટ્રામેડ્યુલરી નેઇલ તકનીકના ફાયદા અને ગેરફાયદા અંગે કોઈ આંકડાકીય ક્લિનિકલ પુરાવા નથી.